（様式第１号）
講師派遣申請書
                                                   　　 平成　　年　　月　　日

ミュージアムパーク
茨城県自然博物館長　殿
                           　　申請者　住　　所　
                                       電話番号　
                                       代表者名  　　　　　　　　　　　　　印
                                                 
                                　              
下記のとおり講師派遣の申請をいたしますので、よろしくお取り計らい願います。

記

　連　絡　先

	
団体名

郵便番号
住　　所

ＴＥＬ
ＦＡＸ

担当者氏名

　対　象　者

学年等

人数

日時及び派遣場所
	
日時

派遣場所

　内　　容

（詳細資料を添付の事）

	

	

派遣希望職員